Schaarste rechtvaardig verdelen

Meer dan efficiency

Efficiency is een belangrijk streven voor de publieke sector in Nederland. Zorg en onderwijs presteren al jaren bovengemiddeld in verhouding tot de publieke middelen. In de zorg zijn we gewend geraakt om te denken in termen van kwaliteit van leven. Als dure ingrepen daar niet of nauwelijks aan bijdragen, zijn we er terughoudend mee. Economische (wat is het waard) en morele overwegingen (heeft het zin) gaan daarbij hand in hand. Een relatief beperkte IC-capaciteit past daarbij.

In de crisisfase van de pandemie ging het niet meer om efficiency. De urgentie lag bij het verdelen van plotseling heel schaarse mensen en middelen.

Coördineren

Om iets te kunnen verdelen is een vorm van coördinatie nodig. Een bureaucratie verdeelt via uniforme regels; een markt doet dat via de prijs. Het gebruikelijke coördinatiemechanisme in de zorg is complex, en omvat onder meer zorgverzekeraars, contracten met zorgverleners, budgetplafonds, prijsprikkels en een marktmeester. De crisis leert dat dit mechanisme op morele grenzen stuit als in het licht van leven en dood schaarse middelen verdeeld moeten worden. Politici en zorgprofessionals waren het er snel over eens dat een Covid-19-patiënt in Brabant niet moet lijden onder zorgschaarste, als op een andere plek in Nederland nog capaciteit beschikbaar is. Het rechtvaardigheidsprincipe luidt: iedereen in Nederland verdient eenzelfde kans op overleven via toegang tot specialistische, intensieve zorg. Om hier uitvoering aan te geven, kwam er een Landelijk Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding.

Als ik dit schrijf is de eerste crisisfase voorbij en is het de opgave om uitgestelde zorg alsnog te verlenen en noodzakelijke zorg weer op te starten. Ook dat wordt landelijk gecoördineerd. In opdracht van de minister en onder regie van de Nederlandse Zorgautoriteit hebben medisch specialisten behandelingen binnen hun eigen specialisme gescoord op urgentie, met als argument dat het onrechtvaardig zou zijn als iemand in Groningen een - minder-urgente - knieoperatie kan ondergaan, terwijl iemand in Brabant vanwege het aantal Covid-19-patiënten op een meer-urgente operatie moet wachten om een tumor te laten verwijderen. Dit vinden we als samenleving onrechtvaardig en daarom is ook hiervoor landelijke coördinatie geboden.

Wat is rechtvaardig?

Dat is interessant. Immers, ook voor de coronacrisis wezen wachtlijsten op regionale verschillen in toegankelijkheid van zorg. Iets maakt dat dit anders is, maar wat? Gelden in een crisis andere principes? Gelden voor urgente zorg andere rechtvaardigheidsprincipes dan voor minder-urgente? Beschouwen we het coronavirus meer dan andere aandoeningen als een noodlot dat iedereen kan treffen? Of is het omdat regionale verschillen nu volop zichtbaar zijn, met dagelijks bijgewerkte grafieken en updates? De tijd zal het leren. Dan zal ook blijken hoe we na de crisis aankijken tegen regionale verschillen in toegankelijkheid van zorg, en de wens van meer landelijke coördinatie.

Van deze reflectie op verschuivende rechtvaardigheidsprincipes in de zorg, is het een kleine stap naar een gedachtenexercitie over het rechtvaardig verdelen van schaarste in het onderwijs. Natuurlijk, de verschillen met de pandemie zijn zo groot dat een vergelijking met onderwijs al bij voorbaat mank gaat en misschien zelfs aanstoot geeft, maar mijn bedoeling hier is aan te zetten tot nadenken.

Schaarse leraren

Met name het primair onderwijs kampt al jaren met schaarste aan leraren. In het onderwijs gaat het niet om leven en dood. Het gaat wel om mogelijkheden die veel kunnen betekenen voor kinderen, de rest van hun leven. In het onderwijs gaat het zelden om acute en zichtbare gevolgen van schaarste. Veel vaker gaat het om sluipende effecten op lange termijn. Als gezegd: om iets te verdelen is een coördinatiemechanisme nodig. Er zijn landen, zoals Frankrijk en Portugal, waar de overheid leraren over het land verdeelt. In Nederland is de verdeling van schaarse leraren vooral de uitkomst van marktprikkels. Schoolbesturen en scholen concurreren met elkaar om schaars personeel; uitzend- en detacheringsbureaus pikken graag een graantje mee. Deze manier van coördineren leidt er toe dat twee typen scholen de grootste tekorten aan leraren hebben: scholen met relatief veel leerlingen uit achterstandsgroepen en scholen voor speciaal onderwijs. Voor leerlingen op deze scholen kan onderwijs het grootste verschil maken; voor kansen en mogelijkheden in het leven zijn juist zij het meest aangewezen op de school, en juist zij profiteren het meest van goed onderwijs. Dat uitgerekend deze leerlingen het meest worden geraakt door schaarste aan leraren is onrechtvaardig. Of je het nu bekijkt vanuit een utilitair, libertair of communautair perspectief op rechtvaardigheid.

Het utilitaire rechtvaardigheidsprincipe is het meest bekend. Het is samen te vatten als “the greatest good for the greatest number”. Dus, een verdeling is rechtvaardig als je daarmee de meeste waarde kunt toevoegen voor alle mensen gezamenlijk. Dat principe pleit er voor de beste leraren in te zetten voor leerlingen die daar het meest van profiteren.

In de libertaire filosofie gaat het om het maximaliseren van individuele vrijheden. De vrijheid van de een is begrensd als het die van de ander raakt. Of in Ruttes Coronavariant: de vrijheid van de een kan niet ten koste gaan van de gezondheid van de ander. De politiek filosoof John Rawls werkte in deze traditie. Volgens hem is een verdeling van schaarse middelen rechtvaardig als de minstbedeelden er in absolute zin beter van worden. Als die verdeling tegelijkertijd leidt tot grotere verschillen met andere groepen, dan moeten we ons daar niet druk over maken. Dit principe staat bekend als maxi-min, het maximaliseren-van-het-minimum. Een verdeling waarbij de minstbedeelde leerlingen de zwaarste lasten van de schaarste dragen, is volgens dit principe niet rechtvaardig.

De communautaire traditie vindt in Michael Walzer een voorname representant. Voor Walzer zijn maatschappelijke domeinen verschillende spheres of justice waarvoor eigen rechtvaardigheidsprincipes gelden. Principes in het ene domein mogen volgens hem geen rol spelen in een ander domein. Bijvoorbeeld: binnen het domein van werk, kunnen verschillende banen leiden tot een verschil in inkomen. Dat is in zichzelf niet onrechtvaardig. Dat is het wel, als inkomen - behorend bij het domein van werk - een rol gaat spelen bij verdeling van schaarste in een ander domein, zoals de zorg of het onderwijs. Volgens deze gedachtegang moet de verdeling van schaarse leraren dus louter gebaseerd zijn op onderwijs gerelateerde kenmerken, zoals extra ondersteuningsbehoeften van leerlingen. Volgens dit principe behoren leerlingen met de grootste behoeften vooraan in de rij te staan bij het verdelen van schaarse leraren. De realiteit is daar ver van verwijderd.

Het punt is: ook in het onderwijs voldoet het gebruikelijke coördinatiemechanisme niet om schaarste rechtvaardig te verdelen. Hoe eerder politici en onderwijsprofessionals het daar over eens zijn, hoe sneller daar een ander mechanisme voor in de plaats kan komen.

Waslander, S. (2020). Schaarste rechtvaardig verdelen, Bestuur Beleid Beschouwing, De Nieuwe Meso, 2020(2): 14-16